Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 ноября 2006 г. N 8478

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 25 октября 2006 г. N 730

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ

В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОТ 28 НОЯБРЯ 2005 Г. N 701 «О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ»

В целях реализации в 2007 году функций по оплате государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен муниципальный заказ) услуг в части медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, а также в части диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни, приказываю:

  1. Внести изменения в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701 «О родовом сертификате» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 30 декабря 2005 г. N 7337) согласно приложению.
  2. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2007 года.

 

Министр

М.Ю.ЗУРАБОВ

 

 

 

 

 

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 25 октября 2006 г. N 730

 

ИЗМЕНЕНИЯ,

ВНОСИМЫЕ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОТ 28 НОЯБРЯ 2005 Г. N 701 «О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ»

 

  1. В Приказе:

в преамбуле слова «в 2006 году» исключить, после слов «учреждениями здравоохранения» дополнить словами «а также в части диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни»;

пункт 2 исключить.

  1. Изложить приложение N 1 к Приказу «Форма родового сертификата» в новой редакции согласно Приложению к настоящим изменениям.
  2. В приложении N 2 к Приказу «Инструкция по заполнению родового сертификата»:

пункт 1 после слов «акушерство и гинекология» дополнить словами «, а также осуществляющими диспансерное наблюдение ребенка в течение первого года жизни, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности «педиатрия»;

в пункте 2:

в абзаце первом слово «четырех» заменить словом «шести»;

дополнить абзацами шестым и седьмым, изложив их в следующей редакции:

«пятая часть — талон N 3-2 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка;

шестая часть — талон N 3-1 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка.»;

в пункте 6:

в абзаце четвертом слова «на момент постановки женщины на учет для наблюдения в связи с беременностью и полное число недель» исключить;

в абзаце девятом слова «Дата рождения» заменить словами «Дата рождения женщины»;

в абзаце двенадцатом слова «(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности)» исключить, после слов «женской консультации» добавить знак сноски и изложить ее в следующей редакции:

«<*> Здесь и далее — при отсутствии у женской консультации (родильного дома) печати талон родового сертификата заверяется печатью соответствующего учреждения здравоохранения, в состав которого входит женская консультация (родильный дом).»;

в пункте 7:

в абзаце седьмом слова «Дата рождения» заменить словами «Дата рождения женщины»;

в абзаце десятом слова «(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности)» исключить;

в пункте 8:

абзац четвертый дополнить словами «в случае смерти матери или ребенка»;

в абзаце пятом слова «(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту жительства — проставляется круглая печать)» исключить;

в пункте 9.1:

в абзаце первом слова «женской консультации» заменить словами «учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат»;

в абзаце втором слово «беременной» исключить;

в абзаце пятом слова «женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее штамп» заменить словами «учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат, или ставится его штамп»;

в пункте 9.2:

в абзаце первом цифры «6 — 9» заменить цифрами «6 — 10»;

дополнить абзацем шестым, изложив его в следующей редакции:

«в п. 10 «Число детей у женщины, включая рожденных ранее» указывается общее число детей, имеющихся у женщины, включая рожденных ею ранее.»;

абзац шестой считать абзацем седьмым;

в абзаце седьмом слова «(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту жительства — проставляется круглая печать)» исключить;

дополнить новыми пунктами 10 и 11, изложив их в следующей редакции:

«10. При заполнении талона N 3-2 родового сертификата:

10.1. лицевой стороны:

в п. 1 «Кем выдан» указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат;

в п. 2 «Дата выдачи» указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;

в п. 3 «Ф.И.О. матери» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;

в п. 4 «СНИЛС матери» указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования женщины;

в п. 5 «Номер полиса ОМС матери» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования женщины;

в п. 6 «Наименование ЛПУ, в котором проходили роды» указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов;

в п. 7 «Дата рождения ребенка (дата родов)» указывается число, месяц, год рождения ребенка;

в п. 8 «Ф.И.О. ребенка» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;

в п. 9 «Номер полиса ОМС ребенка» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка;

в п. 10 «Наименование ЛПУ» указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;

в п. 11 «Период диспансерного наблюдения ребенка» указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его жизни.

Талон N 3-2 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу;

10.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения женщиной двойни и более детей и включающей сведения о втором и последующих детях:

в пунктах 8.1, 8.2, 8.3 «Ф.И.О. ребенка» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество второго и последующих детей;

в пунктах 9.1, 9.2, 9.3 «Номер полиса ОМС ребенка» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования второго и последующих детей;

в пунктах 11.1, 11.2, 11.3 «Период диспансерного наблюдения ребенка» указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его жизни.

Талон N 3-2 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей, проставляемой в правом нижнем углу.

В случае, если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она погашается следующим образом: «Z».

  1. При заполнении талона N 3-1 родового сертификата:

11.1. лицевой стороны:

в п. 1 «Кем выдан» указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат;

в п. 2 «Дата выдачи» указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;

в п. 3 «Ф.И.О. матери» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины;

в п. 4 «СНИЛС матери» указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования женщины;

в п. 5 «Номер полиса ОМС матери» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования женщины;

в п. 6 «Наименование ЛПУ, в котором проходили роды» указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов;

в п. 7 «Дата рождения ребенка (дата родов)» указывается число, месяц, год рождения ребенка;

в п. 8 «Ф.И.О. ребенка» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;

в п. 9 «Номер полиса ОМС ребенка» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка;

в п. 10 «Наименование ЛПУ» указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;

в п. 11 «Период диспансерного наблюдения ребенка» указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его жизни.

Талон N 3-1 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу;

11.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения женщиной двойни и более детей, и включающей сведения о втором и последующих детях:

в пунктах 8.1, 8.2, 8.3 «Ф.И.О. ребенка» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество второго и последующих детей;

в пунктах 9.1, 9.2, 9.3 «Номер полиса ОМС ребенка» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования второго и последующих детей;

в пунктах 11.1, 11.2, 11.3 «Период диспансерного наблюдения ребенка» указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его жизни.

Талон N 3-1 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей, проставляемой в правом нижнем углу.

В случае если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она погашается следующим образом: «Z».».

Пункт 10 считать пунктом 12.

В пункте 12 после слов «не более двух исправлений» дополнить словами «в одной части родового сертификата».

 

 

 

 

 

Приложение

к изменениям, вносимым в Приказ

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 28 ноября 2005 г. N 701

«О родовом сертификате»

 

«Приложение N 1

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 28 ноября 2005 г. N 701

 

ФОРМА РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

 

Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

Б 0000000

з      Ф.И.О. ______________________________________________________________________________

а                                            (полностью)

п      Адрес регистрации места жительства __________________________________________________

о                                                                  ?????????????????????????

л                                                Номер полиса ОМС: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

н                                                                  ?????????????????????????

я                ??????? ??????? ??????? ?????                     ?????????????????????????

е      СНИЛС     ? ? ? ?-? ? ? ?-? ? ? ? ? ? ?                     ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

т                ??????? ??????? ??????? ?????                     ?????????????????????????

с                  ????? ????? ?????????

я      Дата выдачи ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?         Расписка получателя _______________________

?????.?????.?????????

Л

П      ————————————————————————————-

У                                          линия отреза

,      ————————————————————————————-

 

о                             ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

с                  (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой     Б 0000000

у                          в период наблюдения женщины до родов)

щ

е      1. Кем выдан ________________________________________________

с                    (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение

т                      за беременной женщиной и выдавшего родовый

в                                     сертификат)

л                         ????? ????? ?????????                        ?????

я      2. Дата выдачи     ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 3. Срок беременности   ? ? ?

ю                         ?????.?????.?????????                        ?????

щ                                                            (недель, на момент выдачи

и                                                                   сертификата)

м                         ????? ????? ?????????

  1. Дата постановки ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??????????????????????????

н      на учет            ?????.?????.?????????                    ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

а                                                                  ?????????????????????????

б                ??????? ??????? ??????? ?????            6. Номер ?????????????????????????

л      5. СНИЛС  ? ? ? ?-? ? ? ?-? ? ? ? ? ? ?            полиса   ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

ю                ??????? ??????? ??????? ?????            ОМС:     ?????????????????????????

д      7. Ф.И.О. ___________________________________________________________________________

е                                                (полностью)

н                         ????? ????? ?????????

и      8. Дата рождения   ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

е      женщины            ?????.?????.?????????

  1. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________

з                                             (название, серия, номер, кем и когда выдан)

а      10. Адрес регистрации места          ________________________________________________

жительства

 

б      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ _______________________                ПЕЧАТЬ ЛПУ

е

р      ————————————————————————————-

е                                          линия отреза

м      ————————————————————————————-

е

н                              ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                         выда-

н                    (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой    Б 0000000 ется

о                                 в период родов женщины)                             жен-

й                                                                                     щине

  1. Кем выдан ________________________________________________на

(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)                  руки

????? ????? ?????????             ????????????????????????? вмес-

  1. Дата выдачи? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?             ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? те с

?????.?????.?????????             ????????????????????????? родо-

??????? ??????? ??????? ?????     4. Номер ????????????????????????? вым

  1. СНИЛС? ? ? ?-? ? ? ?-? ? ? ? ? ? ?     полиса   ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? сер-

??????? ??????? ??????? ?????     ОМС:     ????????????????????????? тифи-

  1. Ф.И.О. ____________________________________________________________________ катом

(полностью)                                 и та-

????? ????? ?????????                                       лона-

  1. Дата рождения? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?                                       ми NN

женщины            ?????.?????.?????????                                       3-1,

  1. Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ 3-2

(название, номер, серия, кем и когда    для

выдан)                 пере-

  1. Адрес регистрации места_________________________________________ дачи

жительства                                                                     в род-

дом

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов _____ ПЕЧАТЬ ЛПУ (отде-

————————————-                                                ле-

————————————-                                                ние)

за-   9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________

полня-               ????? ????? ?????????                 ???????????

ется  10. Дата родов ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 11. Исход родов ? ? ? ? ? ? (код по

по                   ?????.?????.?????????                 ??????????? МКБ-10)

месту

родов ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

 

———————————————————————————————

линия отреза

———————————————————————————————

 

РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ

Б 0000000

 

  1. Ф.И.О. _________________________________________________

??????? ??????? ??????? ?????            3. Номер ?????????????????????????

  1. СНИЛС? ? ? ?-? ? ? ?-? ? ? ? ? ? ?            полиса   ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

??????? ??????? ??????? ?????            ОМС:     ?????????????????????????

?????????????????????????

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

?????????????????????????

  1. Кем выдан ________________________________________________________________________

(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)

????? ????? ?????????

  1. Дата выдачи? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

?????.?????.?????????

  1. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды _______________________________________

????? ????? ?????????                    ????? ?????

  1. Дата родов? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?     8. Время родов ? ? ? ? ? ?

?????.?????.?????????                    ????? ?????

  1. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ: Пол_________   _________   _________

Рост   _________   _________   _________

Вес    _________   _________   _________

?????

  1. Число детей у женщины, включая рожденных ранее ? ? ?

?????

 

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

 

———————————————————————————————

линия отреза

———————————————————————————————

 

ТАЛОН N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                         выда-

(на оплату услуг за вторые шесть месяцев           Б 0000000  ется

диспансерного наблюдения ребенка)                        жен-

щине

з      1. Кем выдан ________________________________________________                  на

а                   (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)                  руки

п                         ????? ????? ?????????                                       вмес-

о      2. Дата выдачи     ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?                                       те с

л                         ?????.?????.?????????                                       родо-

н      3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________ вым

я                                              (полностью)                            сер-

е                ??????? ??????? ??????? ?????     5. Номер ????????????????????????? тифи-

т      4. СНИЛС  ? ? ? ?-? ? ? ?-? ? ? ? ? ? ?     полиса   ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? катом

с         матери ??????? ??????? ??????? ?????     ОМС      ????????????????????????? для

я                                                  матери   ????????????????????????? пере-

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? дачи

Л                                                           ????????????????????????? в

П      6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________ детс-

У                           ????? ????? ?????????                                     кое

,      7. Дата рождения     ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?                                     ле-

ребенка (дата родов) ?????.?????.?????????                                     чеб-

о      8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________ ное

с                                (полностью. При рождении двойни и более детей        уч-

у                                     заполняется оборотная сторона талона)           реж-

щ                                  ?????????????????????????                          дение

е      9. Номер полиса ОМС ребенка ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

с                                  ?????????????????????????

т                                  ?????????????????????????

в                                  ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

л                                  ?????????????????????????

я      10. Наименование ЛПУ _________________________________________________________

ю                               (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)

щ                                      ????? ????? ?????????    ????? ????? ?????????

и      11. Период диспансерного      с ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? по ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

м      наблюдения ребенка:             ?????.?????.?????????    ?????.?????.?????????

 

д      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное

и                                          наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

с

п ————————————————————————————

а                                      линия отреза

н ————————————————————————————

с

е                            ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

р                       (на оплату услуг за первые шесть месяцев           Б 0000000

н                            диспансерного наблюдения ребенка)

о

е      1. Кем выдан ________________________________________________

(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)

н                         ????? ????? ?????????

а      2. Дата выдачи     ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

б                         ?????.?????.?????????

л      3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________

ю                                              (полностью)

д                ??????? ??????? ??????? ?????     5. Номер ?????????????????????????

е      4. СНИЛС  ? ? ? ?-? ? ? ?-? ? ? ? ? ? ?     полиса   ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

н         матери ??????? ??????? ??????? ?????     ОМС      ?????????????????????????

и                                                  матери   ?????????????????????????

е                                                           ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

?????????????????????????

р      6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________

е                           ????? ????? ?????????

б      7. Дата рождения     ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

е      ребенка (дата родов) ?????.?????.?????????

н      8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________

к                               (полностью. При рождении двойни и более детей

а                                     заполняется оборотная сторона талона)

?????????????????????????

  1. Номер полиса ОМС ребенка ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

?????????????????????????

?????????????????????????

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

?????????????????????????

  1. Наименование ЛПУ _________________________________________________________

(осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)

????? ????? ?????????    ????? ????? ?????????

  1. Период диспансерногос ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? по ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

наблюдения ребенка:             ?????.?????.?????????    ?????.?????.?????????

 

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное

наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

 

———————————————————————————————

 

Оборотная сторона талона N 3-2 родового сертификата

 

———————————————————————————————

линия отреза

———————————————————————————————

 

За-                         Сведения о втором и последующих детях:

пол-

ня-   8.1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

ется                                                (полностью)

в                       ?????????????????????????                      ????? ????? ?????????

слу-  9.1. Номер полиса ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 11.1. Период      с  ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

чае         ОМС ребенка ????????????????????????? диспансерного        ?????.?????.?????????

рож-                    ????????????????????????? наблюдения           ????? ????? ?????????

де-                     ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ребенка           по ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

ния                     ?????????????????????????                      ?????.?????.?????????

дво-  8.2. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

йни                                                 (полностью)

и                       ?????????????????????????                      ????? ????? ?????????

бо-   9.2. Номер полиса ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 11.2. Период      с  ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

лее         ОМС ребенка ????????????????????????? диспансерного        ?????.?????.?????????

де-                     ????????????????????????? наблюдения           ????? ????? ?????????

тей                     ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ребенка           по ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

?????????????????????????                      ?????.?????.?????????

8.3. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

(полностью)

?????????????????????????                      ????? ????? ?????????

9.3. Номер полиса ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 11.3. Период      с  ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

ОМС ребенка ????????????????????????? диспансерного        ?????.?????.?????????

????????????????????????? наблюдения           ????? ????? ?????????

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ребенка           по ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

?????????????????????????                      ?????.?????.?????????

 

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное

наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

 

———————————————————————————————

 

Оборотная сторона талона N 3-1 родового сертификата

 

———————————————————————————————

линия отреза

———————————————————————————————

 

За-                         Сведения о втором и последующих детях:

пол-

ня-   8.1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

ется                                              (полностью)

в                       ?????????????????????????                      ????? ????? ?????????

слу-  9.1. Номер полиса ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 11.1. Период      с  ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

чае         ОМС ребенка ????????????????????????? диспансерного        ?????.?????.?????????

рож-                    ????????????????????????? наблюдения           ????? ????? ?????????

де-                     ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ребенка           по ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

ния                     ?????????????????????????                      ?????.?????.?????????

дво-  8.2. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

йни                                               (полностью)

и                       ?????????????????????????                      ????? ????? ?????????

бо-   9.2. Номер полиса ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 11.2. Период      с  ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

лее         ОМС ребенка ????????????????????????? диспансерного        ?????.?????.?????????

де-                     ????????????????????????? наблюдения           ????? ????? ?????????

тей                     ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ребенка           по ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

?????????????????????????                      ?????.?????.?????????

8.3. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

(полностью)

?????????????????????????                      ????? ????? ?????????

9.3. Номер полиса ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 11.3. Период      с  ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

ОМС ребенка ????????????????????????? диспансерного        ?????.?????.?????????

????????????????????????? наблюдения           ????? ????? ?????????

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ребенка           по ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

?????????????????????????                      ?????.?????.?????????

 

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное

наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

 

——————————————————————————————«.