Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 ноября 2006 г. N 8478
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 25 октября 2006 г. N 730
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 28 НОЯБРЯ 2005 Г. N 701 «О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ»
В целях реализации в 2007 году функций по оплате государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен муниципальный заказ) услуг в части медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, а также в части диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни, приказываю:
- Внести изменения в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701 «О родовом сертификате» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 30 декабря 2005 г. N 7337) согласно приложению.
- Настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2007 года.
Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 25 октября 2006 г. N 730
ИЗМЕНЕНИЯ,
ВНОСИМЫЕ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 28 НОЯБРЯ 2005 Г. N 701 «О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ»
- В Приказе:
в преамбуле слова «в 2006 году» исключить, после слов «учреждениями здравоохранения» дополнить словами «а также в части диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни»;
пункт 2 исключить.
- Изложить приложение N 1 к Приказу «Форма родового сертификата» в новой редакции согласно Приложению к настоящим изменениям.
- В приложении N 2 к Приказу «Инструкция по заполнению родового сертификата»:
пункт 1 после слов «акушерство и гинекология» дополнить словами «, а также осуществляющими диспансерное наблюдение ребенка в течение первого года жизни, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности «педиатрия»;
в пункте 2:
в абзаце первом слово «четырех» заменить словом «шести»;
дополнить абзацами шестым и седьмым, изложив их в следующей редакции:
«пятая часть — талон N 3-2 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка;
шестая часть — талон N 3-1 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка.»;
в пункте 6:
в абзаце четвертом слова «на момент постановки женщины на учет для наблюдения в связи с беременностью и полное число недель» исключить;
в абзаце девятом слова «Дата рождения» заменить словами «Дата рождения женщины»;
в абзаце двенадцатом слова «(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности)» исключить, после слов «женской консультации» добавить знак сноски и изложить ее в следующей редакции:
«<*> Здесь и далее — при отсутствии у женской консультации (родильного дома) печати талон родового сертификата заверяется печатью соответствующего учреждения здравоохранения, в состав которого входит женская консультация (родильный дом).»;
в пункте 7:
в абзаце седьмом слова «Дата рождения» заменить словами «Дата рождения женщины»;
в абзаце десятом слова «(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности)» исключить;
в пункте 8:
абзац четвертый дополнить словами «в случае смерти матери или ребенка»;
в абзаце пятом слова «(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту жительства — проставляется круглая печать)» исключить;
в пункте 9.1:
в абзаце первом слова «женской консультации» заменить словами «учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат»;
в абзаце втором слово «беременной» исключить;
в абзаце пятом слова «женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее штамп» заменить словами «учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат, или ставится его штамп»;
в пункте 9.2:
в абзаце первом цифры «6 — 9» заменить цифрами «6 — 10»;
дополнить абзацем шестым, изложив его в следующей редакции:
«в п. 10 «Число детей у женщины, включая рожденных ранее» указывается общее число детей, имеющихся у женщины, включая рожденных ею ранее.»;
абзац шестой считать абзацем седьмым;
в абзаце седьмом слова «(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту жительства — проставляется круглая печать)» исключить;
дополнить новыми пунктами 10 и 11, изложив их в следующей редакции:
«10. При заполнении талона N 3-2 родового сертификата:
10.1. лицевой стороны:
в п. 1 «Кем выдан» указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат;
в п. 2 «Дата выдачи» указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;
в п. 3 «Ф.И.О. матери» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;
в п. 4 «СНИЛС матери» указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования женщины;
в п. 5 «Номер полиса ОМС матери» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования женщины;
в п. 6 «Наименование ЛПУ, в котором проходили роды» указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов;
в п. 7 «Дата рождения ребенка (дата родов)» указывается число, месяц, год рождения ребенка;
в п. 8 «Ф.И.О. ребенка» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;
в п. 9 «Номер полиса ОМС ребенка» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка;
в п. 10 «Наименование ЛПУ» указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;
в п. 11 «Период диспансерного наблюдения ребенка» указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-2 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу;
10.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения женщиной двойни и более детей и включающей сведения о втором и последующих детях:
в пунктах 8.1, 8.2, 8.3 «Ф.И.О. ребенка» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество второго и последующих детей;
в пунктах 9.1, 9.2, 9.3 «Номер полиса ОМС ребенка» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования второго и последующих детей;
в пунктах 11.1, 11.2, 11.3 «Период диспансерного наблюдения ребенка» указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-2 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей, проставляемой в правом нижнем углу.
В случае, если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она погашается следующим образом: «Z».
- При заполнении талона N 3-1 родового сертификата:
11.1. лицевой стороны:
в п. 1 «Кем выдан» указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат;
в п. 2 «Дата выдачи» указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;
в п. 3 «Ф.И.О. матери» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины;
в п. 4 «СНИЛС матери» указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования женщины;
в п. 5 «Номер полиса ОМС матери» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования женщины;
в п. 6 «Наименование ЛПУ, в котором проходили роды» указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов;
в п. 7 «Дата рождения ребенка (дата родов)» указывается число, месяц, год рождения ребенка;
в п. 8 «Ф.И.О. ребенка» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;
в п. 9 «Номер полиса ОМС ребенка» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка;
в п. 10 «Наименование ЛПУ» указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;
в п. 11 «Период диспансерного наблюдения ребенка» указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-1 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу;
11.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения женщиной двойни и более детей, и включающей сведения о втором и последующих детях:
в пунктах 8.1, 8.2, 8.3 «Ф.И.О. ребенка» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество второго и последующих детей;
в пунктах 9.1, 9.2, 9.3 «Номер полиса ОМС ребенка» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования второго и последующих детей;
в пунктах 11.1, 11.2, 11.3 «Период диспансерного наблюдения ребенка» указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-1 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей, проставляемой в правом нижнем углу.
В случае если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она погашается следующим образом: «Z».».
Пункт 10 считать пунктом 12.
В пункте 12 после слов «не более двух исправлений» дополнить словами «в одной части родового сертификата».
Приложение
к изменениям, вносимым в Приказ
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701
«О родовом сертификате»
«Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701
ФОРМА РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
Б 0000000
з Ф.И.О. ______________________________________________________________________________
а (полностью)
п Адрес регистрации места жительства __________________________________________________
о ?????????????????????????
л Номер полиса ОМС: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
н ?????????????????????????
я ??????? ??????? ??????? ????? ?????????????????????????
е СНИЛС ? ? ? ?-? ? ? ?-? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
т ??????? ??????? ??????? ????? ?????????????????????????
с ????? ????? ?????????
я Дата выдачи ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Расписка получателя _______________________
?????.?????.?????????
Л
П ————————————————————————————-
У линия отреза
, ————————————————————————————-
о ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
с (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой Б 0000000
у в период наблюдения женщины до родов)
щ
е 1. Кем выдан ________________________________________________
с (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение
т за беременной женщиной и выдавшего родовый
в сертификат)
л ????? ????? ????????? ?????
я 2. Дата выдачи ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 3. Срок беременности ? ? ?
ю ?????.?????.????????? ?????
щ (недель, на момент выдачи
и сертификата)
м ????? ????? ?????????
- Дата постановки ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??????????????????????????
н на учет ?????.?????.????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
а ?????????????????????????
б ??????? ??????? ??????? ????? 6. Номер ?????????????????????????
л 5. СНИЛС ? ? ? ?-? ? ? ?-? ? ? ? ? ? ? полиса ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
ю ??????? ??????? ??????? ????? ОМС: ?????????????????????????
д 7. Ф.И.О. ___________________________________________________________________________
е (полностью)
н ????? ????? ?????????
и 8. Дата рождения ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
е женщины ?????.?????.?????????
- Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________
з (название, серия, номер, кем и когда выдан)
а 10. Адрес регистрации места ________________________________________________
жительства
б ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ _______________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
е
р ————————————————————————————-
е линия отреза
м ————————————————————————————-
е
н ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА выда-
н (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой Б 0000000 ется
о в период родов женщины) жен-
й щине
- Кем выдан ________________________________________________на
(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) руки
????? ????? ????????? ????????????????????????? вмес-
- Дата выдачи? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? те с
?????.?????.????????? ????????????????????????? родо-
??????? ??????? ??????? ????? 4. Номер ????????????????????????? вым
- СНИЛС? ? ? ?-? ? ? ?-? ? ? ? ? ? ? полиса ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? сер-
??????? ??????? ??????? ????? ОМС: ????????????????????????? тифи-
- Ф.И.О. ____________________________________________________________________ катом
(полностью) и та-
????? ????? ????????? лона-
- Дата рождения? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ми NN
женщины ?????.?????.????????? 3-1,
- Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ 3-2
(название, номер, серия, кем и когда для
выдан) пере-
- Адрес регистрации места_________________________________________ дачи
жительства в род-
дом
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов _____ ПЕЧАТЬ ЛПУ (отде-
————————————- ле-
————————————- ние)
за- 9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________
полня- ????? ????? ????????? ???????????
ется 10. Дата родов ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 11. Исход родов ? ? ? ? ? ? (код по
по ?????.?????.????????? ??????????? МКБ-10)
месту
родов ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
———————————————————————————————
линия отреза
———————————————————————————————
РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ
Б 0000000
- Ф.И.О. _________________________________________________
??????? ??????? ??????? ????? 3. Номер ?????????????????????????
- СНИЛС? ? ? ?-? ? ? ?-? ? ? ? ? ? ? полиса ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
??????? ??????? ??????? ????? ОМС: ?????????????????????????
?????????????????????????
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????
- Кем выдан ________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
????? ????? ?????????
- Дата выдачи? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
?????.?????.?????????
- Наименование ЛПУ, в котором проходили роды _______________________________________
????? ????? ????????? ????? ?????
- Дата родов? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 8. Время родов ? ? ? ? ? ?
?????.?????.????????? ????? ?????
- СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ: Пол_________ _________ _________
Рост _________ _________ _________
Вес _________ _________ _________
?????
- Число детей у женщины, включая рожденных ранее ? ? ?
?????
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
———————————————————————————————
линия отреза
———————————————————————————————
ТАЛОН N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА выда-
(на оплату услуг за вторые шесть месяцев Б 0000000 ется
диспансерного наблюдения ребенка) жен-
щине
з 1. Кем выдан ________________________________________________ на
а (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) руки
п ????? ????? ????????? вмес-
о 2. Дата выдачи ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? те с
л ?????.?????.????????? родо-
н 3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________ вым
я (полностью) сер-
е ??????? ??????? ??????? ????? 5. Номер ????????????????????????? тифи-
т 4. СНИЛС ? ? ? ?-? ? ? ?-? ? ? ? ? ? ? полиса ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? катом
с матери ??????? ??????? ??????? ????? ОМС ????????????????????????? для
я матери ????????????????????????? пере-
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? дачи
Л ????????????????????????? в
П 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________ детс-
У ????? ????? ????????? кое
, 7. Дата рождения ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ле-
ребенка (дата родов) ?????.?????.????????? чеб-
о 8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________ ное
с (полностью. При рождении двойни и более детей уч-
у заполняется оборотная сторона талона) реж-
щ ????????????????????????? дение
е 9. Номер полиса ОМС ребенка ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
с ?????????????????????????
т ?????????????????????????
в ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
л ?????????????????????????
я 10. Наименование ЛПУ _________________________________________________________
ю (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)
щ ????? ????? ????????? ????? ????? ?????????
и 11. Период диспансерного с ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? по ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
м наблюдения ребенка: ?????.?????.????????? ?????.?????.?????????
д ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
и наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
с
п ————————————————————————————
а линия отреза
н ————————————————————————————
с
е ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
р (на оплату услуг за первые шесть месяцев Б 0000000
н диспансерного наблюдения ребенка)
о
е 1. Кем выдан ________________________________________________
(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
н ????? ????? ?????????
а 2. Дата выдачи ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
б ?????.?????.?????????
л 3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________
ю (полностью)
д ??????? ??????? ??????? ????? 5. Номер ?????????????????????????
е 4. СНИЛС ? ? ? ?-? ? ? ?-? ? ? ? ? ? ? полиса ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
н матери ??????? ??????? ??????? ????? ОМС ?????????????????????????
и матери ?????????????????????????
е ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????
р 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________
е ????? ????? ?????????
б 7. Дата рождения ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
е ребенка (дата родов) ?????.?????.?????????
н 8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
к (полностью. При рождении двойни и более детей
а заполняется оборотная сторона талона)
?????????????????????????
- Номер полиса ОМС ребенка ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????
?????????????????????????
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????
- Наименование ЛПУ _________________________________________________________
(осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)
????? ????? ????????? ????? ????? ?????????
- Период диспансерногос ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? по ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
наблюдения ребенка: ?????.?????.????????? ?????.?????.?????????
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
———————————————————————————————
Оборотная сторона талона N 3-2 родового сертификата
———————————————————————————————
линия отреза
———————————————————————————————
За- Сведения о втором и последующих детях:
пол-
ня- 8.1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
ется (полностью)
в ????????????????????????? ????? ????? ?????????
слу- 9.1. Номер полиса ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 11.1. Период с ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
чае ОМС ребенка ????????????????????????? диспансерного ?????.?????.?????????
рож- ????????????????????????? наблюдения ????? ????? ?????????
де- ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ребенка по ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
ния ????????????????????????? ?????.?????.?????????
дво- 8.2. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
йни (полностью)
и ????????????????????????? ????? ????? ?????????
бо- 9.2. Номер полиса ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 11.2. Период с ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
лее ОМС ребенка ????????????????????????? диспансерного ?????.?????.?????????
де- ????????????????????????? наблюдения ????? ????? ?????????
тей ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ребенка по ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
????????????????????????? ?????.?????.?????????
8.3. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
(полностью)
????????????????????????? ????? ????? ?????????
9.3. Номер полиса ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 11.3. Период с ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
ОМС ребенка ????????????????????????? диспансерного ?????.?????.?????????
????????????????????????? наблюдения ????? ????? ?????????
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ребенка по ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
????????????????????????? ?????.?????.?????????
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
———————————————————————————————
Оборотная сторона талона N 3-1 родового сертификата
———————————————————————————————
линия отреза
———————————————————————————————
За- Сведения о втором и последующих детях:
пол-
ня- 8.1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
ется (полностью)
в ????????????????????????? ????? ????? ?????????
слу- 9.1. Номер полиса ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 11.1. Период с ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
чае ОМС ребенка ????????????????????????? диспансерного ?????.?????.?????????
рож- ????????????????????????? наблюдения ????? ????? ?????????
де- ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ребенка по ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
ния ????????????????????????? ?????.?????.?????????
дво- 8.2. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
йни (полностью)
и ????????????????????????? ????? ????? ?????????
бо- 9.2. Номер полиса ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 11.2. Период с ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
лее ОМС ребенка ????????????????????????? диспансерного ?????.?????.?????????
де- ????????????????????????? наблюдения ????? ????? ?????????
тей ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ребенка по ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
????????????????????????? ?????.?????.?????????
8.3. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
(полностью)
????????????????????????? ????? ????? ?????????
9.3. Номер полиса ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 11.3. Период с ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
ОМС ребенка ????????????????????????? диспансерного ?????.?????.?????????
????????????????????????? наблюдения ????? ????? ?????????
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ребенка по ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
????????????????????????? ?????.?????.?????????
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
——————————————————————————————«.